Diabetul zaharat este o afecțiune metabolică complexă, care depășește cu mult simpla problemă a unui nivel crescut de zahăr în sânge. Este o boală sistemică, un maraton pe termen lung care, dacă nu este gestionat corespunzător, își lasă amprenta asupra întregului organism. Una dintre cele mai delicate și vulnerabile ținte ale sale este rețeaua fină de vase de sânge mici, iar complicațiile care apar la acest nivel, numite microvasculare, sunt cele mai de temut. Dintre acestea, retinopatia diabetică reprezintă una dintre cele mai frecvente și mai severe manifestări, fiind principala cauză de orbire dobândită la adulții de vârstă activă din țările dezvoltate. Această afecțiune oculară este o consecință directă a diabetului și progresează adesea în tăcere, fără a provoca simptome, până în stadii avansate, când vederea este deja compromisă.
Ce este retinopatia diabetică?
Pentru a înțelege cum deteriorează diabetul vederea, trebuie mai întâi să înțelegem structura complexă din spatele ochiului, o zonă pe care nu o putem vedea în oglindă, dar care este esențială pentru simțul vizual: retina.
Retina este un strat subțire de țesut nervos, extrem de specializat, care căptușește suprafața internă a peretelui posterior al globului ocular. Funcția sa este similară cu cea a senzorului dintr-o cameră digitală: captează lumina care pătrunde în ochi și o transformă în semnale electrice. Aceste semnale sunt apoi transmise, prin intermediul nervului optic, către creier, unde sunt decodificate și interpretate ca imagini.
Pentru a-și putea îndeplini această sarcină complexă, care implică un consum energetic foarte mare, retina este irigată de o rețea densă și fină de vase de sânge minuscule, arteriole și venule. Această vascularizație bogată este, în același timp, și “călcâiul lui Ahile” al retinei. Structura delicată a acestor vase le face extrem de sensibile la efectele toxice ale unui nivel crescut de glucoză în sânge.
Cum afectează diabetul vasele de sânge retiniene?
Mecanismul central prin care diabetul atacă retina este hiperglicemia cronică. Nivelurile constant ridicate de zahăr în sânge acționează ca o otravă lentă pentru pereții interiori, delicați, ai vaselor de sânge retiniene (endoteliul vascular). De-a lungul anilor, această agresiune biochimică duce la slăbirea și deteriorarea structurii acestor vase.
Consecințele sunt multiple. Pereții vasculari devin mai permeabili și “scapă” lichid, sânge și proteine în țesutul retinian înconjurător. Acest proces duce la umflarea retinei (edem) și la apariția unor mici sângerări (hemoragii). În același timp, în alte zone, vasele de sânge se pot bloca (ocluziona), ceea ce duce la întreruperea fluxului sanguin și la privarea de oxigen a unor porțiuni din retină, o condiție numită ischemie.
Stadiile de evoluție ale retinopatiei diabetice
Retinopatia diabetică nu este o afecțiune statică; ea evoluează în timp, progresând prin mai multe stadii de severitate. Identificarea corectă a stadiului bolii este esențială pentru stabilirea planului de tratament și a prognosticului vizual, un demers care necesită expertiza unui medic oftalmolog. O evaluare completă la o clinică de oftalmologie din Vatra Dornei poate diagnostica boala în fazele sale incipiente, permițând o intervenție promptă. Pacienții pot beneficia de astfel de servicii de specialitate și în clinica noastră din Iași.
Retinopatia diabetică neproliferativă (RDNP)
Acesta este stadiul incipient al bolii. În această fază, deși vasele de sânge sunt deja afectate, organismul nu a început încă să creeze vase noi, anormale. Severitatea RDNP este clasificată ca fiind ușoară, moderată sau severă, în funcție de numărul și extinderea leziunilor vizibile la examenul fundului de ochi.
Microanevrismele sunt cele mai timpurii semne detectabile. Acestea sunt mici dilatații, ca niște balonașe, ale pereților capilarelor retiniene, care apar în zonele de slăbiciune vasculară. Hemoragiile “în pată și punct” sunt mici sângerări care apar atunci când aceste microanevrisme sau alte vase fragile se rup. Exsudatele dure sunt depozite de lipide și proteine de culoare galben-albicioasă, care s-au scurs din vasele de sânge deteriorate și s-au acumulat în țesutul retinian.
Edemul macular diabetic (EMD) este cea mai frecventă cauză de pierdere a vederii la pacienții cu retinopatie diabetică și poate apărea în orice stadiu al RDNP. Macula este zona centrală, cea mai importantă a retinei, responsabilă pentru vederea fină, de detaliu, necesară pentru citit, recunoașterea fețelor sau șofat. Când lichidul se acumulează în această zonă (edem), vederea centrală devine încețoșată, neclară sau distorsionată.
Retinopatia diabetică proliferativă (RDP)
Acesta reprezintă stadiul avansat și cel mai periculos al bolii, cu un risc foarte mare de pierdere severă și permanentă a vederii. Termenul “proliferativ” se referă la procesul de neovascularizație.
Pe măsură ce tot mai multe vase de sânge se blochează, zone extinse ale retinei devin ischemice (lipsite de oxigen). Ca un răspuns disperat de supraviețuire, retina începe să elibereze factori de creștere (în special VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor), care comandă formarea de noi vase de sânge.
Problema fundamentală este că aceste vase noi, de neovascularizație, sunt anormale. Ele sunt extrem de fragile, cresc haotic la suprafața retinei și în interiorul vitrosului (gelul transparent care umple globul ocular) și nu asigură o circulație sanguină eficientă. Aceste neovase sunt mai degrabă o sursă de complicații severe decât o soluție.
Complicațiile severe ale stadiului proliferativ
Prezența vaselor de neovascularizație deschide calea către evenimente care pot distruge vederea.
Hemoragia vitreană apare atunci când aceste vase fragile se rup și sângerează masiv în cavitatea vitreană. Pacientul poate experimenta o apariție bruscă a unor “pânze de păianjen”, a unor pete plutitoare sau, în caz de sângerare masivă, o pierdere bruscă și profundă a vederii, ca o “perdea roșie” trasă peste ochi.
Dezlipirea de retină tracțională este o altă complicație devastatoare. Vasele de neovascularizație sunt adesea însoțite de formarea unui țesut cicatricial fibros. Pe măsură ce acest țesut se contractă, el trage de retină, putând să o desprindă de peretele posterior al ochiului. Aceasta este o urgență chirurgicală.
Glaucomul neovascular apare atunci când vasele anormale invadează unghiul de drenaj al ochiului, blocând evacuarea umorii apoase. Acest lucru duce la o creștere dramatică a tensiunii intraoculare, rezultând într-o formă de glaucom secundar, foarte agresivă și dificil de tratat.
Factorii de risc și importanța controlului metabolic
Dezvoltarea și progresia retinopatiei diabetice nu sunt inevitabile. Există o serie de factori de risc care pot fi controlați și modificați, reducând dramatic probabilitatea de apariție a bolii sau încetinind evoluția acesteia.
Durata diabetului este cel mai puternic factor de risc non-modificabil. Cu cât o persoană are diabet de mai mult timp, cu atât riscul de a dezvolta retinopatie crește. După 20 de ani de evoluție a bolii, aproape toți pacienții cu diabet de tip 1 și peste 60% dintre cei cu diabet de tip 2 vor avea un anumit grad de retinopatie.
Controlul glicemic este, de departe, cel mai important factor de risc modificabil. Numeroase studii clinice de anvergură au demonstrat fără echivoc că un control strict al glicemiei, reflectat printr-o valoare cât mai apropiată de normal a hemoglobinei glicozilate (HbA1c), reduce semnificativ riscul de apariție și progresie a retinopatiei. Fiecare punct procentual de scădere a HbA1c contează. O bună gestionare a bolii, sub îndrumarea unui specialist, este esențială, iar pacienții pot apela la o clinică de diabetologie din Vatra Dornei pentru un plan de management personalizat. Monitorizarea atentă prin analize de sânge pentru diabet este un pilon al acestui control.
Hipertensiunea arterială este un alt factor major. Tensiunea arterială crescută exercită un stres suplimentar asupra pereților vasculari deja fragilizați de hiperglicemie, accelerând procesul de deteriorare. Controlul riguros al hipertensiunii arteriale este la fel de important ca și controlul glicemiei în prevenirea complicațiilor oculare.
Alți factori includ prezența bolii renale diabetice (nefropatia), nivelurile crescute de lipide în sânge (dislipidemia) și sarcina, care poate uneori accelera progresia unei retinopatii preexistente. Monitorizarea colesterolului și a analizelor asociate face parte din managementul integrat al pacientului diabetic. Abordarea proactivă, prin screening regulat, este singura modalitate de a preveni consecințele severe, iar un control oftalmologic periodic este esențial și poate preveni pierderea vederii.
Screeningul și diagnosticul
Deoarece retinopatia diabetică este o boală silențioasă în stadiile sale incipiente, pacientul nu se poate baza pe simptome pentru a căuta ajutor medical. Atunci când apar tulburările de vedere, boala este deja într-un stadiu avansat. Din acest motiv, screeningul activ, prin controale oftalmologice regulate, este singura strategie eficientă pentru a depista boala la timp și a preveni pierderea vederii. Ghidurile medicale internaționale recomandă ca pacienții cu diabet de tip 2 să efectueze un prim control oftalmologic la momentul diagnosticului, iar pacienții cu diabet de tip 1 la 3-5 ani de la diagnostic. Ulterior, în absența modificărilor, controlul trebuie repetat anual.
Piatra de temelie a diagnosticului și screeningului este examenul fundului de ochi cu pupila dilatată. Procedura implică administrarea unor picături care lărgesc pupila, permițând medicului oftalmolog să vizualizeze în detaliu retina, macula și nervul optic. Folosind un biomicroscop și lentile speciale, medicul poate identifica direct semnele precoce ale bolii, precum microanevrismele, hemoragiile sau exsudatele, cu mult înainte ca acestea să afecteze vederea.
Tomografia în coerență optică (OCT)
Această tehnică de imagistică non-invazivă a revoluționat managementul retinopatiei diabetice, în special al edemului macular. OCT-ul realizează o scanare a retinei folosind un fascicul de lumină, generând imagini transversale de o rezoluție microscopică. Este echivalentul unei “biopsii optice”, permițând medicului să vizualizeze în detaliu straturile retinei și să măsoare cu exactitate grosimea acesteia. Este instrumentul de aur pentru diagnosticarea, cuantificarea și monitorizarea răspunsului la tratament al edemului macular diabetic, fiind disponibil în centre dotate cu aparatură de ultimă generație, precum un centru de imagistică din Suceava.
Angiografia cu fluoresceină (AFG)
Aceasta este o investigație mai specializată, utilizată pentru a obține o “hartă” detaliată a circulației sanguine retiniene. Procedura implică injectarea unui colorant (fluoresceină) într-o venă de la braț și realizarea unei serii rapide de fotografii ale retinei pe măsură ce colorantul circulă prin vasele de sânge. AFG poate evidenția cu mare precizie localizarea vaselor care “scapă” lichid, zonele de ischemie și prezența vaselor de neovascularizație, fiind extrem de utilă în ghidarea tratamentului cu laser.
Opțiuni terapeutice moderne
Vestea bună este că, deși retinopatia diabetică este o afecțiune gravă, în ultimii ani au apărut opțiuni terapeutice extrem de eficiente, capabile să stabilizeze boala și, în multe cazuri, chiar să îmbunătățească vederea, cu condiția ca tratamentul să fie inițiat la timp.
Pilonul fundamental: controlul bolii de bază
Niciun tratament oftalmologic, oricât de avansat, nu poate avea succes pe termen lung fără un control riguros al afecțiunii de bază. Menținerea glicemiei, a tensiunii arteriale și a nivelului de lipide în țintele recomandate de medicul diabetolog este absolut esențială pentru a încetini progresia bolii și pentru a crește eficacitatea terapiilor oculare. Managementul diabetului este un efort de echipă, iar informații complete despre boală pot fi găsite în articolul nostru despre totul despre diabet.
Tratamentul edemului macular diabetic
Standardul actual de tratament pentru edemul macular diabetic, care a schimbat radical prognosticul vizual al pacienților, este reprezentat de injecțiile intra-vitreene cu agenți anti-VEGF. Aceste medicamente biologice (precum Aflibercept, Ranibizumab) acționează prin blocarea specifică a factorului de creștere VEGF, “motorul” care stă la baza creșterii permeabilității vasculare și a neovascularizației.
Procedura este rapidă, se realizează în ambulatoriu, sub anestezie locală cu picături, și este aproape nedureroasă. Medicul injectează o cantitate foarte mică de substanță direct în cavitatea vitreană. Tratamentul implică, de obicei, o serie de injecții lunare la început, intervalul dintre administrări fiind extins treptat, pe măsură ce edemul se resoarbe și vederea se stabilizează sau se îmbunătățește.
Tratamentul retinopatiei proliferative
Pentru stadiul proliferativ al bolii, tratamentul standard, care a salvat vederea a milioane de pacienți de-a lungul anilor, este fotocoagularea laser pan-retiniană. Scopul acestei proceduri nu este de a repara vasele anormale, ci de a distruge zonele de retină periferică, ischemică. Prin aplicarea a sute de impacturi laser în periferia retinei, se reduce cererea de oxigen a acesteia și, implicit, producția de factori de creștere VEGF. Acest lucru duce la regresia (involuția) vaselor de neovascularizație și scade dramatic riscul de hemoragie vitreană sau dezlipire de retină.
Intervenția chirurgicală: vitrectomia
Chirurgia este rezervată celor mai severe complicații ale retinopatiei diabetice proliferative. Vitrectomia este o procedură microchirurgicală complexă, prin care medicul îndepărtează gelul vitros umplut cu sânge (în caz de hemoragie vitreană persistentă) și membranele de țesut cicatricial care trag de retină (în caz de dezlipire de retină tracțională).
Concluzie
Retinopatia diabetică este o complicație redutabilă a diabetului, dar este important de reținut că pierderea vederii este, în marea majoritate a cazurilor, prevenibilă. Succesul în lupta pentru păstrarea vederii se bazează pe un parteneriat solid și pe o comunicare constantă între pacient și echipa sa medicală.
Acest parteneriat implică o responsabilitate comună. Din partea pacientului, este necesar un angajament ferm pentru un control riguros al diabetului și al factorilor de risc asociați, precum și o aderență strictă la programul de controale oftalmologice. Din partea echipei medicale, formată din diabetolog, medic de familie și oftalmolog, este necesară o abordare proactivă și coordonată. Puteți găsi specialistul potrivit în cadrul rețelei noastre, consultând lista de medici.
Nu așteptați apariția simptomelor. Dacă aveți diabet, cel mai important pas pe care îl puteți face astăzi pentru a vă proteja vederea mâine este să programați un control oftalmologic complet. Diagnosticul precoce și tratamentul la timp pot face diferența dintre o viață trăită în claritate și una umbrită de întuneric.
